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时间:2023年07月31日点击:2355次分享:

在发生人身损害事故后,被侵权人可能因为各种原因使用了医保报销了部分医疗费,而按照《社会保险法》第三十条的规定,应当由第三人负担的费用是不纳入基本医疗保险基金支付范围。那么在被侵权人已经使用医保报销医疗费用的情况,第三人的侵权责任是不是就免除了?

一、医疗保险机构依据保险合同报销了受害人部分医疗费用,并不能免除侵权人的相应赔偿责任。法律也并未规定个人从第三人处所获得的医疗费用赔偿中应当核减社会保险可以报销的部分

——牛某、郑州大学第一附属医院医疗损害责任纠纷民事申请再审审查民事裁定书(案号:(2021)豫民申6420号)

【基本案情】

再审申请人牛某因与被申请人郑州大学第一附属医院(以下简称郑大一附院)医疗损害责任纠纷一案,不服河南省郑州市中级人民法院(以下简称二审法院)(2020)豫01民终14724号民事判决,向河南省高级人民法院申请再审。

牛某申请再审称,原审判决认定的基本事实缺乏证据证明。根据鉴定意见,郑大一附院在诊疗过程中存在严重的医疗过错,其过错直接改变了牛某的一生,也从此让牛某的命运发生了直接的转折。结合郑大一附院的过错及鉴定意见书建议的其原因力的大小,原审判决郑大一附院对牛某的损害结果承担55%的赔偿责任不当,应当判决其承担75%的赔偿责任较为妥当。牛某报销新型农村合作医疗费用,是基于购买了相关保险,是基于保险合同而获得的受益行为。本案因郑大一附院过错引起,郑大一附院应承担损害赔偿责任是基于侵权行为产生的侵权责任。上述两者是不同的法律关系,如在赔偿款中扣除报销费用,新农合将失去社会保险的意义,故淮阳县社会医疗保险中心的报销费用与本案无关。综上,根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条的规定,请求依法再审本案。

【裁判分析】

河南省高级人民法院经审查认为,本案系医疗损害责任纠纷,关于牛某报销的医疗费是否应当在郑大一附院应予以赔偿的医疗费计算基数中扣除的问题。《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定:“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:(二)应当由第三人负担的。”《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条规定:“个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的,应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤医保基金,社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。个人拒不退还的,社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额,或者向人民法院提起诉讼。”根据上述法律规定可知,医疗保险机构依据保险合同报销了受害人部分医疗费用,并不能免除侵权人的相应赔偿责任。法律也并未规定个人从第三人处所获得的医疗费用赔偿中应当核减社会保险可以报销的部分。本案中,牛某在获得郑大一附院医疗费用赔偿后,是否主动退还给社会保险经办机构、社会保险经办机构以后是否从支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额,或者向人民法院提起诉讼,系牛某与社会保险经办机构之间的法律关系。淮阳县社会医疗保险中心已支付牛某的部分医疗费,并不免除郑大一附院所应当承担的赔偿责任,原审判决对此处理不当。综上,牛某的再审申请符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第六项的规定。

二、由第三人负担的医疗费本就不应纳入基本医疗保险基金支付的范围。在第三人不支付或者无法确定第三人的,基本医疗保险基金在支付后获得追偿权。部分医疗费虽已由医保报销,但实际侵权人的侵权责任并不因此而减轻或免除

——中国大地财产保险股份有限公司昆明市盘龙支公司、格玛初木机动车交通事故责任纠纷再审审查与审判监督民事裁定书(案号:(2020)云民申691号)

【基本案情】

大地财保盘龙支公司申请再审称:(一)被申请人格玛初木不能因侵权行为而从保险中获利,其所能获得的赔偿只能以其实际损失为限,应遵循损失补偿原则。被申请人格玛初木因交通事故两次住院治疗,其主张交通事故侵权损害赔偿全部医疗费93842.82元,但第二次住院医疗费29119.6元已由医保统筹及建档立卡报销26204.64元,其医疗费的实际损失是64723.22元。《社会保险法》第三十条第(二)款规定:医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。依此规定,在第三人侵权的情形下,基本医疗保险基金在发挥其救助功能之后,即取得了向侵权人的追偿权。但本案未通知医保部门参加诉讼,可能有损公共利益。同时,《侵权责任法》和《保险法》均以损失填补为原则,需要填补损失的程度将视实际损失大小而定,无损失则不填补。结合本案的案件事实,若赔偿数额高于实际损失,与损害赔偿的填补功能相悖,违反了任何人不能从侵害行为中获利的原则。(二)案件受理费不属于保险赔偿的范围,应由被申请人负担。大地财保盘龙支公司依照《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定申请再审请求予以纠正。

【裁判分析】

云南省高级人民法院经审查认为,关于本案中医保已经报销的医疗费是否应从总医疗费中予以扣除的问题。和秀明的侵权行为给格玛初木的人身造成损害,应承担向格玛初木赔偿医疗费、护理费等各项赔偿款的义务。大地财保盘龙支公司作为和秀明所驾车辆承保机动车交通事故责任强制保险和商业第三者责任保险的保险公司,应由其在承保保险范围内予以赔偿。《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。由第三人负担的医疗费本就不应纳入基本医疗保险基金支付的范围。在第三人不支付或者无法确定第三人的,基本医疗保险基金在支付后获得追偿权。本案中部分医疗费虽已由医保报销,但实际侵权人的侵权责任并不因此而减轻或免除。大地财保盘龙支公司仍应在承保的保险范围内向受害人赔付医疗费。再审申请人关于此问题的申请再审理由不能成立。再审申请人提出的原审诉讼费收取存在错误的主张,不属于申请再审的理由,云南省高级人民法院不予审查。

通过上诉案例可以看出,即便医保已经报销了部分费用,实际侵权人的侵权责任并不因此而减轻或免除。

此外,在2022年,浙江省高级人民法院印发《关于人身损害赔偿项目计算标准的指引》的通知,明确规定,受害人因侵权行为发生的医疗费用全部或者部分由社会保险核销的,不影响其要求赔偿义务人赔偿相关费用。

材料来源:中国裁判文书网、北大法宝



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